A Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. foi
condenada a indenizar em R$ 10 mil, por danos morais, um paciente que
teve negado o fornecimento de materiais necessários para que ele se
submetesse a uma cirurgia.
A decisão é da 17ª Câmara Cível do
Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), que reformou em parte
sentença da Comarca de Carangola. A cooperativa foi condenada ainda a
fornecer os materiais para a realização do procedimento médico,
confirmando tutela antecipada concedida anteriormente.
O usuário
do plano de saúde entrou com o pedido para que a Unimed Carangola e a
Unimed Belo Horizonte fossem condenadas a arcar com os custos de dois
materiais: extensão ilíaca, no valor de R$ 18.730, e kit endoprótese
anaconda, no montante de R$ 47.980.
Em primeira instância, o
pedido foi julgado procedente. A Unimed Belo Horizonte e a Unimed Vale
do Carangola foram condenadas a pagar, solidariamente, pelos materiais
cirúrgicos, confirmando liminar nesse sentido. As cooperativas foram
condenadas ainda a indenizar o homem em R$ 15 mil, por danos morais.
Diante
da sentença, a Unimed Vale do Carangola recorreu, indicando não ser
parte legítima para figurar na ação, uma vez que o paciente não tinha
contrato celebrado com a unidade. Argumentou que a Unimed Vale do
Carangola e a Unimed Belo Horizonte eram unidades independentes, com
CNPJ, quadro de cooperados, diretoria e área de atuação diversos.
Exclusão da cobertura
A
Unimed Belo Horizonte também recorreu. Sustentou não ter praticado
qualquer ato ilícito, afirmando que a negativa de cobertura do material
necessário à cirurgia do autor derivou de disposições contratuais, uma
vez que o contrato firmado entre as partes possuía cláusula expressa
excluindo da cobertura próteses de qualquer natureza.
Entre
outros pontos, a empresa afirmou que nos autos não havia notícia de que o
paciente tivesse sofrido danos à sua saúde decorrentes da negativa ou
problemas no êxito na realização da cirurgia, além de não haver indícios
de sofrimento psicológico ou abalo em sua honra.
Disse ainda
que a não cobertura do pleiteado pelo paciente decorria de limitação
expressa, e que não existia fundamento legal ou mesmo contratual para
que fosse obrigada a arcar com os custos dos materiais para a cirurgia,
de forma ampla e ilimitada, sob o risco de haver desequilíbrio na
relação econômica entre as partes.
Desequilíbrio entre as partes
A
relatora, desembargadora Aparecida Grossi, verificou que a Unimed Vale
do Carangola não deveria, de fato, figurar no polo passivo da ação, pois
o paciente possuía contrato com a unidade de Belo Horizonte. A
magistrada destacou que cada Unimed possui personalidade jurídica
própria e, ainda que explorem o mesmo nome comercial, não são
solidariamente responsáveis pelos atos praticados por todas elas.
Quanto
às alegações da Unimed BH, a relatora avaliou que a controvérsia estava
na aplicação ou não da Lei 9.656/98 ao caso concreto e, em
consequência, na análise do dever do plano de saúde de arcar com os
custos dos materiais necessários à cirurgia: a extensão ilíaca e o kit
endoprótese anaconda.
Inicialmente, a relatora destacou que o
contrato de plano de saúde consiste na assistência médico-hospitalar por
meio de entidades conveniadas, mediante o pagamento de um prêmio mensal
pelo segurado que, por sua vez, receberá em troca assistência médica
quando for necessária.
“O contrato de prestação de serviços
assistenciais ao qual aderiu o apelado [autor da ação] foi celebrado em
01/07/1995, ou seja, anteriormente à vigência da Lei 9.656/98, que
dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Sendo
assim, a referida lei não se aplica ao presente caso”, declarou a
relatora.
Além disso, entre outros aspectos, a desembargadora
destacou que “o contrato de plano de saúde deve observar os princípios
da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais
devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim
de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua
hipossuficiência em relação ao fornecedor”.
Cláusula abusiva
Da
análise dos autos, a relatora verificou haver relatório elaborado pelo
médico cardiologista responsável pelo tratamento do autor, credenciado
pela Unimed, atestando que a melhor solução para o restabelecimento do
paciente seria a realização de tratamento com os materiais pleiteados.
“Como
se nota na declaração de recusa da ré, foram criados obstáculos para
fornecer dois materiais necessários e indicados para o tratamento do
autor, contrariando a escolha da técnica apresentada pelo médico
credenciado que o avaliou. (...) Apesar do procedimento ter sido
autorizado, a recusa de fornecimento dos materiais se embasou na
ausência de cobertura pelo plano de saúde do demandante (...)”,
destacou.
Para a magistrada, essa recusa, baseada em previsão
expressa de não cobertura de próteses e órteses de qualquer natureza,
baseava-se em cláusula abusiva, pois o contrato cobria o tratamento da
patologia nos termos solicitados pelo médico, mas excluía a cobertura de
materiais necessários ao êxito do procedimento, o que, avaliou, era
“incoerente”.
“Urge frisar que, entre o direito contratual e o
direito à saúde, este deve prevalecer, pois, como bem intrinsecamente
relevante à vida e à dignidade humana — que foi elevada pela
Constituição da República à condição de direito fundamental do homem —,
não pode, por isso, ser considerado como simples mercadoria, nem
confundido com outras atividades econômicas”, ressaltou a relatora.
Dessa
maneira, a desembargadora manteve a sentença que confirmou a tutela
antecipada concedida anteriormente, determinando o fornecimento, pela
Unimed BH, dos materiais necessários à realização do procedimento médico
solicitado pelo paciente.
Em relação aos danos morais, a
relatora verificou serem devidos pelo fato de o autor da ação, já
fragilizado pela sua doença, ter obtido resposta negativa para o
tratamento de que necessitava, o que adiou uma possível melhora do seu
estado de saúde debilitado e “certamente lhe acarretou grande angústia,
desconforto, aflição, abalo psicológico e sofrimento”.
Contudo, a
desembargadora julgou por bem reduzir a indenização para R$ 10 mil,
valor que considerou mais adequado, tendo em vista as peculiaridades do
caso. Os desembargadores Roberto Soares de Vasconcellos Paes e Amauri
Pinto Ferreira votaram de acordo com a relatora.
Fonte: Tribunal de Justiça e Minas Gerais