TJ/DF - Plano de saúde terá que indenizar usuário por negativa de exame

A Amil Assistência Médica Internacional foi condenada a indenizar, por danos materiais e morais, um usuário que teve negada a autorização para o exame de verificação da Covid-19. A decisão é da juíza do 4º Juizado Especial Cível de Brasília.



Conforme relato do autor, o exame foi solicitado para ele e sua esposa, uma vez que a filha do casal teria testado positivo para a doença. O pedido da esposa foi acolhido, enquanto o dele foi negado, sob a alegação de que o procedimento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS. Com a negativa da ré e diante da urgência em realizar o exame, o autor pagou a quantia de R$ 270 para o laboratório.

A ré, por sua vez, reiterou o informado pelo usuário de que o procedimento não consta no rol da ANS, por isso a negativa. Porém, não esclareceu o motivo de ter deferido o pedido da esposa do autor.

Ao analisar o caso, a magistrada ressaltou que as operadoras de planos de saúde “não podem invocar o argumento da intangibilidade do contrato, para se eximirem da cobertura de exame e procedimentos considerados necessários ao diagnóstico preciso”.

De acordo com a julgadora, cabe ao médico realizar o diagnóstico e determinar quais exames são necessários, uma vez que essa incumbência não é transferível ao plano de saúde. “Às operadoras incumbe, tão-somente, avaliar aspectos formais, a fim de evitar a ocorrência de supostas fraudes, e não adentrar no mérito do tratamento médico recomendado”.

Ademais, segundo a juíza, em razão de ser a saúde um direito fundamental, garantido pela Constituição Federal, a ausência do exame no rol de procedimentos da ANS não pode ser considerado argumento plausível para a negativa de autorização. Por outro lado, a defesa da ré não se sustenta, uma vez que o pedido da esposa do autor para realização do mesmo exame foi acatado.

Dessa maneira, a ré terá de pagar R$ 270 referente ao exame, a título de danos materiais, e R$ 3 mil por danos morais, pela atitude que, no entendimento da juíza, atingiu direitos da personalidade da vítima, tendo provocado angústia, ansiedade, perda da paz e tranquilidade de espírito, os quais fogem aos meros dissabores do cotidiano.

Cabe recurso.

PJe: 0722688-94.2020.8.07.0016

Fonte: Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios