TJ/MS - Omissão de doença preexistente autoriza plano de saúde a negar cobertura

A Justiça concedeu a um plano de saúde o direito de se negar a cobrir tratamento de beneficiário que omitiu doença preexistente que sabia possuir. A decisão é da 8ª Vara Cível, que verificou que o consumidor já contratou o plano no intuito de fazer o procedimento cirúrgico para correção de seu problema presente desde a juventude.



Segundo os autos do processo, em junho de 2015, o beneficiário de um plano de saúde solicitou autorização para realizar procedimento cirúrgico para correção de discrepâncias maxilolabial mandibulares esqueléticas, amparado em laudo médico que afirmava que o problema em seu rosto teria surgido há apenas 3 meses. Por considerar que, em verdade, a doença do beneficiário era preexistente à contratação do plano, realizada apenas 9 meses antes da solicitação, o que o eximiria da obrigação de cobrir o procedimento durante o período de carência de 2 anos, o plano de saúde ingressou com ação na justiça visando o reconhecimento de seu direito de se negar a cobrir o tratamento pretendido pelo beneficiário.

Na contestação apresentada pelo consumidor, este afirmou que não possuía a patologia em questão antes da contratação. Sustentou ter preenchido adequadamente o questionário que lhe foi passado pelo plano de saúde e que o procedimento cirúrgico se faz necessário, não se justificando a negativa da requerente. Na oportunidade, o requerido apresentou reconvenção, requerendo a condenação do plano de saúde no custeio integral de seu tratamento.

Para o juiz titular da 8ª Vara Cível, Mauro Nering Karloh, a instrução processual demonstrou que a tese levantada pelo requerido na contestação não corresponde à realidade. Durante a perícia judicial, o próprio consumidor afirmou ao médico que sabia possuir mandíbula retraída desde a juventude. Ele também contou na entrevista que possuía outro plano de saúde que exigia o pagamento parcial do tratamento, razão pela qual contratou o plano da autora com a intenção de realizar a cirurgia sem custos.

Testemunhas ouvidas em juízo também declararam que o requerido já vinha realizando tratamento odontológico para correção de seu problema anos antes da contratação do plano.

“Desse modo, a prova colhida nos autos indica que, antes da contratação do plano de saúde junto ao autor reconvindo, o réu reconvinte já tinha ciência da patologia que o acometia, e, inclusive, buscou novo plano de saúde para cobertura integral de sua cirurgia, o que tem amparo em informação por ele própria prestada ao perito, já constante da fundamentação alhures e configura a má-fé a que se refere a Súmula 609, do Superior Tribunal de Justiça”, considerou o magistrado.

Assim, o juiz autorizou o plano de saúde a não conceder a cobertura ao requerido para realização do procedimento cirúrgico pretendido.

Fonte: Tribunal de Justiça do Mato Grosso do Sul